Un fallo del Superior Tribunal de Justicia ratificó la obligación de la obra social Seros de financiar en forma directa y completa los tratamientos médicos y la integración escolar de un niño de cuatro años diagnosticado con Trastorno del Espectro Autista (TEA).
La sentencia fijó un esquema de pago razonable para la liquidación de los honorarios a los profesionales, y fijó en 30 días el plazo para la cancelación de las facturas.
Con el voto de la ministra Silvia Bustos y la adhesión de los ministros Ricardo Napolitani, Mario Vivas y Javier Raidan, el STJ resolvió hacer lugar parcialmente al recurso presentado por el Instituto de Seguridad Social y Seguros (ISSyS – SEROS) y modificó la sentencia dictada en una acción de amparo.
La causa se originó en la ciudad de Puerto Madryn, cuando la madre de un niño con discapacidad debió recurrir a la Justicia debido a la falta de prestadores en la cartilla de la obra social.
A pesar de contar con prescripciones médicas que indicaban la necesidad urgente de recibir terapias fonoaudiológicas, ocupacionales, psicológicas y un acompañante terapéutico para asistir al jardín de infantes, la obra social pretendía otorgar las prestaciones bajo el sistema de reintegro.
Ante la imposibilidad de la familia de costear por su cuenta los valores de los profesionales y esperar los desembolsos administrativos, un juez de Cámara ordenó al organismo provincial cubrir el 100% de los costos mediante pago directo conforme al Nomenclador de Prestaciones Básicas.
Asimismo, el magistrado había fijado un plazo de pago estricto del 1 al 10 de cada mes. Al apelar dicha resolución, la obra social argumentó que el plazo impuesto resultaba de imposible cumplimiento por los tiempos que demandan los controles de la administración pública.
Protección de la salud
Al revisar la sentencia en el Máximo Tribunal, la ministra Silvia Alejandra Bustos remarcó que las obras sociales no pueden supeditar el derecho a la salud a tramitaciones burocráticas o economizar la atención de los afiliados en situación de vulnerabilidad.
En sus fundamentos, la jueza explicó que “como pauta interpretativa del deber de cobertura asistencial del Instituto demandado, imperaba el objeto social de las obras sociales, siendo la prioridad de su compromiso social” y agregó que no puede supeditarse “un derecho de salud a las fluctuaciones del mercado”.
Asimismo, la magistrada enfatizó que “de aceptarse la postura originaria y cuestionada de la accionada, implicaría legitimar un desamparo en el día a día de un niño afiliado afectado de un grave cuadro de discapacidad”.
Adecuación de plazos
Sin embargo, al analizar el mecanismo de liquidación de los fondos, el tribunal coincidió con la demandada (ISSyS) en que la exigencia de abonar en los primeros diez días del mes generaba un esquema rígido que no contemplaba la fecha de presentación de los comprobantes por parte de los profesionales de la salud.
Por tal motivo, la jueza Bustos señaló que resultaba necesario “establecer un punto de equilibrio temporal entre la obligación de pago de prestaciones impuesta y su efectivización”. En consecuencia, el Superior Tribunal resolvió adaptar el criterio al precedente provincial y disponer que los pagos deberán efectuarse en un plazo de 30 días corridos contados a partir de la presentación formal de las facturas.
Por último, el Superior Tribunal de Justicia ratificó la invalidez del sistema de reintegros para el caso y confirmó la regulación de honorarios de la letrada de la parte actora, imponiendo las costas de la apelación en el orden causado.